私 （甲 　　　）は、被写体としての私の肖像権に関し、私の全身または体の一部等が写っている写真を撮影した（乙 　　　）及びその権利承継者に対し、次の通りの承諾を致します。

1．甲は、肖像写真、全身または体の一部が写っている写真、特徴または形状の点で合成または変形された写真 について、甲の実名もしくは仮名を冠して自由に加工もしくは変換し、これをカラーまたは白黒で複写し、現在もしくは将来において認知されているイラストレーション、芸術、宣伝、広告、商取引その他あらゆる用途の媒体を通じて、利用、再利用、出版、再版等をする許可を付与致します。また使用地域においても国内外を問わず使用する許可を付与致します。

2．甲は、上記写真と組み合わされて使用される可能性のある完成品、製品、広告事案、印刷物、あるいは前述事物等の応用される用途範囲において、甲が留保しうる審査と承認の権利のすべてを放棄致します。

3．甲は、上記写真の撮影時もしくは撮影後の処理過程中及びその出版の際に意図的であるか否かを問わず発生 または作成される可能性のある、写真のぶれ、歪み、変質、視覚的錯覚、及び合成写真等での使用を起因とする損害について、名誉棄損等いかなる賠償をも求めない事に同意致します。

4．甲は、上記写真を使用した広告・印刷物・商品等メディアを問わず、受け渡し及び使用された事による金銭的対価を求めない事を同意致します。

5．本契約の期間は、契約締結の日から 2 年間と致します。但し、当該期間満了の 30 日以前に甲乙いずれからも文書による終了の意思表示がなされない場合は、さらに1年間延長され、以後も同様と致します。